新北市牙醫診療自費收費標準表-新北市政府

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新北市牙醫診療自費收費標準表

新北市牙醫診療自費收費標準表

100年4月13日新北市政府北府衛醫字第1000030166 號令發布
100年9月27日新北市政府北府衛醫字第1001255437 號令公告修訂
107年11月6日新北市政府新北府衛醫字第1072027115號令公告修訂
108年4月12日新北市政府新北府衛醫字第1080519557號公告修訂
111年6月1日新北市政府新北府衛醫字第1110952309號公告修訂

項目	單位	金額（新臺幣/元)
一、一般性項目
診察費
出診（交通費及藥材費另計）	每次	2000
藥材費
一般用藥	每日	250
特殊用藥		按進價加百分之十五~百分之二十五
材料費（含一般及特殊材料)		按進價加百分之十五~百分之二十五
病歷複製費
X 光片複製費（膠片）	每張	200
X 光片複製費（數位）	每張	200
病歷影印（基本費）	每次	200
病歷影印（每張紙）	每張	5
數位化病歷複製光碟片	每張	200（以每張700ＭＢ容量之光碟片計算）超過一張之部分，每張加收40
牙科電腦斷層CT拍攝費
單顎	每次	2000~4000
雙顎	每次	4000~8000
診斷證明費
就醫證明（中文）	每份	50~100
就醫證明（英文）	每份	600
病歷摘要	每份	600(不分中英文)
保險公司病歷查詢費	每份	1500
診斷證明（甲種－訴訟用）（中文）	每份/每加一份	2500~5000/20
診斷證明（甲種－訴訟用）（英文）	每份/每加一份	6000/20
診斷證明（乙種－兵役、出國、請假、學生平安保險等一般用途）（中文）	每份/每加一份	100~200/20
診斷證明（乙種－兵役、出國、請假、學生平安保險等一般用途）（英文）	每份/每加一份	600/20
殘障診斷證明、農勞保傷病殘障診斷等各項診斷證明（中文）	每份/每加一份	200~500/20
殘障診斷證明、農勞保傷病殘障診斷等各項診斷證明（英文）	每份/每加一份	1000/20
二、人工植牙
人工牙根植入術（不包含材料費）	每顆	35000
植牙術前評估及治療計畫擬定	每次	8000
植牙手術板	每個	30000
植牙暫時修復體製作及調整費	每顆	12000
取骨手術費	每次	36000
補骨手術費(一般)	每顆	30000
補骨手術費(使用再生膜等固定裝置)	每顆	60000
上顎竇底增高術(非開窗式上顎竇底升高法)	每顆	30000
上顎竇底增高術(側開窗式上顎竇底升高法)	每顆	50000
拔牙後骨脊保存處理費	每顆	8000
拔牙後骨脊保存處理費（有骨壁缺損）	每顆	24000
人工牙根	每支	30000
人工植牙贋復體製作及處置	每顆	50000
植體移除手術費	每顆牙	30000
植體露出手術	每顆牙	8000
軟組織位移手術	每顆牙	15000
三、齒顎矯正
局部矯正裝置（一般）	每顆	5000
局部矯正裝置（複雜）	每顆	8000
單顎齒列矯正固定裝置（無顎骨異常）	每顎	50000
單顎齒列矯正固定裝置（有顎骨異常）	每顎	60000
單顎齒列矯正固定裝置（嚴重顎骨異常）	每顎	120000
兩顎齒列矯正固定裝置（無顎骨異常）	每組	100000
兩顎齒列矯正固定裝置（有顎骨異常）	每組	120000
兩顎齒列矯正固定裝置（嚴重顎骨異常）	每組	160000
功能性顎骨矯正裝置（一般）	每組	30000
功能性顎骨矯正裝置（複雜）	每組	40000
活動式矯正維持器(一般)	每顎	3000
活動式矯正維持器(複雜)	每顎	5000
矯正治療調整費（無顎骨異常）	每次	1500
矯正治療調整費（有顎骨異常）	每次	2000
矯正治療調整費（嚴重顎骨異常）	每次	5000
矯正諮詢（得應要求提供紀錄）	每次	3000
矯正檢查、診斷及治療計畫（一般）	每次	8000
矯正檢查、診斷及治療計畫（3D 影像）	每次	27000
舌側全口矯正裝置	每組	270000
活動矯正裝置(一般)	每顎	10000
活動矯正裝置(複雜)	每顎	25000
固定式矯正維持器(一般)	每顎	6000
固定式矯正維持器(複雜)	每顎	12000
活動式顎弓擴大器	每顎	15000
固定式顎弓擴大器	每顎	20000
微骨釘	每支	10000
微骨板	每支	20000
斜面板	每副	6000
脫落矯正器固定	每個	1000
矯正器裝置拆除	每次	5000
數位印模	每次	3000
數位排牙	每療程	22000
數位模型輸出製作	每療程	9000
隱形牙套	每副	9000
單顎隱形齒列矯正裝置（無顎骨異常）	每顎	70000
單顎隱形齒列矯正裝置（有顎骨異常）	每顎	120000
單顎隱形齒列矯正裝置（嚴重顎骨異常）	每顎	170000
雙顎隱形齒列矯正裝置（無顎骨異常）	每組	150000
雙顎隱形齒列矯正裝置（有顎骨異常）	每組	200000
雙顎隱形齒列矯正裝置（嚴重顎骨異常）	每組	250000
回診檢查或裝置調整費（一般療程內）	每次	600
回診檢查或裝置調整費（非療程內）	每次	2000
四、口腔顎面外科治療
一般治療(含口內沖洗或敷料或咬合調整等)	每次	220
口顎外科特別門診	每次	500
肌肉刺激治療	每次	1000
生理回饋治療	一系列治療每療程 5 次	4000
正顎諮詢（得應要求提供紀錄）	每次	3000
正顎手術治療計畫擬定（得應要求提供紀錄）	每次	10000
正顎手術前模擬（得應要求提供紀錄）	每次	18000
正顎手術導引板輸出製作	每個	20000
個人化 3D 立體頭顱或齒顎模型製作	每顎	36000
上下顎間咬合固定	每次	36000
顎間固定移除	每顎每側	9000
下顎上升支截骨術	每側	55000
顎部前區根尖下截骨術	每顎每次	100000
上顎水平截骨術(一般)	每次	70000
上顎水平截骨術(上升、側移>5mm 或下降>3mm；或≧ 2 塊)	每次	210000
下頷前徙術(一般)	每次	90000
下頷前徙術(合併縮短縮窄或肌群前移手術)	每次	130000
下顎成形術	每次	90000
顴骨成形術	每次	110000
骨釘、骨板重新處置或移除	每顎每側	15000
顏面區域自體脂肪移植	每顎每側	50000
鼻重建整形術	每次	120000
臉頰成形術	每次	50000
額成形術	每次	270000
淺層肌筋膜重置定位術	每側	90000
顎骨去皮質骨術	每次	30000
顎骨生成牽引術	每次	270000
下齒槽神經重置定位術	每側	90000
五、贋復治療
金屬瓷冠（一般金屬）	每顆	7000
金屬瓷冠（貴重金屬）	每顆	25000
金質瓷冠（含金成分≥85%）	每顆	30000
全瓷冠	每顆	30000
樹脂暫時冠	每顆	2000
單顎全義齒	每床	40000
雙顎全義齒	每組	80000
鑄造根管加強釘	每支	5000
暫時性軟床（齒床組織處理）	每顎每次	5000
咬合調整	每次	1000
鑄造冠	每顆	22000
鑲面鑄造冠	每顆	20000
粘性牙橋	每組	20000
單側臨時彎線義齒 (三顆以下)	每組	10000
雙側臨時彎線義齒 (六顆以下)	每組	16000
每附加一顆義齒	每顆	2500
精密附連體	每組	32000
磁式附連體	每組	30000
單顎臨時全義齒	每組	23000
雙顎臨時全義齒	每組	46000
義齒襯底	每顎	10000
現成牙柱心	每支	2500
固定假牙粘著 (每支台齒)	每顆	1000
口腔贋復治療計畫（得應要求提供紀錄）	每次	6000
診斷模	每次	3000
根面薄蓋冠	每顆	8000
陶瓷鑲面	每顆	25000
彈性記憶軟床	每床	50000
彈性活動義齒(單側且≦3 顆)	每組	18000
彈性活動義齒(雙側或≧4 顆)	每顎	27000
單側局部活動義齒（合金鑄造支架）	每顎	26000
雙側局部活動義齒（合金鑄造支架）	每顎	60000
覆蓋式全口義齒鑄造強化裝置	每組	18000
金屬強化網	每顎	18000
局部金屬附加強化裝置	每組	3000
義齒重新製床	每床	20000
活動義齒自凝樹脂修復	每顎	5000
活動義齒重建修復	每顆	2500
義齒補強裝置	每式	5000
製作暫時假牙時牙齒修形	每顆	6000
玻璃纖維或全瓷牙柱心	每顆	6000
螺釘強化術	每支	2000
止鼾器	每組	30000
永久性閉塞器(含助語器)	每組	80000
暫時性閉塞器(含助語器)	每組	36000
個人印模牙托製作	每顎	2500
口腔顎骨缺損重建使用之印模	每顎	6000
口腔顎骨缺損重建贋復	每顎	200000
助語器	每組	2000
咬合重建設計費（得應要求提供紀錄）	每療程	18000
六、牙體復形及美容
鑄造合金嵌體(窩洞範圍≦牙齒咬面 1/3)	每顆	18000
鑄造合金嵌體(窩洞範圍>牙齒咬面 1/3)	每顆	28000
陶瓷嵌體	每顆	32000
複合樹脂嵌體	每顆	15000
鑄造合金冠蓋體(冠蓋體範圍≦2 個牙齒咬頭)	每顆	26000
鑄造合金冠蓋體(冠蓋體範圍>2 個牙齒咬頭)	每顆	40000
陶瓷冠蓋體	每顆	45000
複合樹脂鑲面	每顆	20000
髓壁復形加強	每顆	2500
診間全口牙齒美白(不含失活牙)	每療程	50000
居家型全口牙齒美白	每療程	40000
診間分區牙齒美白(全口含 6 個分區)	每療程	9000
診間牙齒美白（複診加強)	每次	2000
失活牙漂白	每顆	13000
全口噴砂去除色素沉積	每次	6000
齒間縫修復	每縫	13000
牙齒色斑去除	全口	8000
七、牙髓治療
牙科顯微鏡特殊根管檢查	每次	4000
顯微鏡檢查輔助複雜根管治療	每根管	15000
顯微鏡檢查輔助根尖手術(前牙)	每根管	12000
顯微鏡檢查輔助根尖手術(小臼齒)	每根管	17000
顯微鏡檢查輔助根尖手術(大臼齒)	每根管	27000
超音波輔助根管治療（非手術型）	每根管	8000
超音波輔助根管治療（手術型）	每根管	12000
牙齒病因清創檢查手術	每次	10000
牙髓再生術	每根管	10000
牙根穿孔修補	每孔	15000
牙根內吸收重建治療	每根管	15000
牙根外吸收手術重建治療	每根管	12000
根管修復（使用 MTA）	每根管	15000
牙髓保存術(牙髓暴露範圍≦2mm)	每顆	9600
牙髓保存術(牙髓暴露範圍>2mm)	每顆	14400
計畫性牙齒口外治療	每根管	10000
金屬環套置放術（牙齒缺損及裂齒症等之處置）	每顆	3000
八、牙周治療
牙周口腔衛生專業指導(得應要求提供紀錄)	每次	1500
牙周健康預防性治療（含維護指導）	全口	8000
牙周病致病菌顯微鏡檢查	每顆	2000
牙齒去敏感治療	每顆	1600
牙周抗生素凝膠治療	每次	1500
牙齦移植手術(前牙)	每顆	12000
牙齦移植手術(後牙)	每顆	20000
牙周軟組織整形手術(前牙)（不含牙齦移植及自體軟組織取得）	每顆	12000
牙周軟組織整形手術(後牙)（不含牙齦移植及自體軟組織取得）	每顆	20000
牙齦整形手術（不含牙齦移植及自體軟組織取得）	每顆	8000
牙冠增長術(前牙)	每顆	10000
牙冠增長術(後牙)	每顆	16000
牙周囊袋縮減手術	每顆	18000
顯微鏡檢查輔助牙周手術	每顆	20000
牙周補骨手術(前牙)	每顆	10000
牙周補骨手術(後牙)	每顆	15000
牙周組織引導再生術(前牙)(不含材料費)	每顆	18000
牙周組織引導再生術(後牙)(不含材料費)	每顆	27000
牙周軟組織雷射手術	每顆	23000
牙周硬組織雷射手術	每顆	27000
自體軟組織取得手術(前牙)	每顆	8000
自體軟組織取得手術(後牙)	每顆	13000
自體顆粒骨取得手術(前牙)	每顆	9000
自體顆粒骨取得手術(後牙)	每顆	22000
九、兒童牙科治療
口腔衛生指導（得應要求提供紀錄）	每次	1000
防齲飲食諮詢（得應要求提供紀錄）	每次	1000
行為處理（未使用器械或麻醉）	每次	1000
安全束縛床	每次	1500
乳牙不鏽鋼冠	每顆	4000
乳牙全瓷冠	每顆	13000
乳牙膠質牙冠	每顆	6000
恆牙不鏽鋼冠	每顆	5000
前牙牙冠成形術	每顆	5000
部分義齒	每顎	30000
全口義齒	每顎	40000
咬合誘導裝置	每副	20000
萌牙誘導	每次	1000
齒間隙修磨	每次	1000
預防蛀牙封劑	每顆	1200
輔助塗氟處置訂製牙托	每顎	3000
預防性樹脂填補(PRR)	每顆	1800
色素去除潔牙術	每次	1200
單側空隙維持器	每副	8000
雙側空隙維持器	每副	13000
功能性顎骨矯正裝置	每組	40000
齒列肌功能介入性治療	每期（6 次）	12000

附註：

本表各項目所載金額，單位為新臺幣/元，為醫療機構所得收費之最高上限。
以健保身分就診者，依全民健保相關規定辦理；非健保身分就診者，依本表所定標準收費。
以健保身分就診而其醫療服務項目不符合健保給付條件或有其他正當理由，且經民眾同意自費並簽立同意書者，或非健保身分就診者之診察費，其收費以不超過全民健康保險醫療費用支付標準(醫學中心等級)之二倍為限。
本表未列，健保給付亦未列入之項目，可參考本府或其他直轄市主管機關已核定各級醫療機構之自費醫療項目之收費金額，依據新北市政府醫療費用收費標準核定審查作業程序辦理申請核定。
本表裝置、器材等相關項目之收費標準，除有特別規定者外，均內含基本材料費及處置費；除病患有個別需求而有使用其它特殊材料之必要，且經病患同意者，始得另行收取特殊材料費。特殊材料之收費，未達一萬元者，得逕按進價加百分之十五至百分之五十計收；一萬元以上者，須送本府醫事審議委員會審議通過始得收取。
本表手術、治療、檢查、診斷、處理等相關項目之收費標準，除有特別規定者外，內含必要之耗材費用。
本表檢查檢驗、指導、評估及治療計畫擬定等項目，除有特別規定外，均內容基本報告（紀錄）費，不得再另行收取病歷複製費。
轉床費、磨粉費、住院取消手續費、加長診療費、提前看診費、檢查排程費、預約治療或檢查費、指定醫師費、掛號加號費等項目，屬擅立名目，醫療機構不得向民眾收取上述費用。
保險公司查詢病人病歷資料時，應檢附申請表敘明病人姓名、出生年月日、國民身分證統一編號及欲查詢之病歷資料及病人或其法定代理人簽署委託調查病歷資料同意書不得以投保時病人所簽概括性條款之同意書代替。